Ivanuša M.: ACE inhibitori i arterijska hipertenzija – II dio

Arterijska hipertenzija

ACE inhibitori u djelotvorni u snižavanju vrijednosti srednjeg, sistoličkog i dijastoličkog AT u hipertoničara. Najviše smanjenje vrijednosti AT je prisutno u pacijenata s visokom reninskom aktivnosti u plazmi. Primjenom ovih lijekova nastupa i sniženje perifernog vaskularnog otpora bez kompenzatornog porasta srčane frekvencije.

Ateroskleroza

Objavljeni rezultati ukazuju da u pacijenata s blagim do umjerenim stupnjem AH kvinapril smanjuje zadebljanje intime-medije na karotidima djelotvornije od losartana. Studija HOPE je dokazala da je ramipril djelotvoran u visokorizičnih pacijenata koji nemaju disfunkciju ili znakove zatajivanja lijeve klijetke (LK). Primjena ramiprila smanjila je neželjene ishode – smrt, infarkt miokarda (IM), moždani udar, koronarnu revaskularizaciju, arest srca, srčano zatajivanje te rizik od komplikacija i pojavnosti dijabetesa.

Srčano zatajivanje i disfunkcija lijeve klijetke

Liječenje ACE inhibitorima poboljšava ishode jer smanjuje ukupnu smrtnost u srčanom zatajivanju i asimptomatskoj disfunkciji LK zbog usporavanja progresije bolesti. Iznenadna srčana smrt i IM javljaju se rjeđe uz primjenu ACE inhibitora. Spomenute činjenice potvrđene su rezultatima studija CONSENSUS, SOLVD, V-HeFT II i mnogim drugima. Primjena ove skupine lijekova najučinkovitije smanjuje hipertrofiju LK u odnosu na druge skupine antihipertenzivnih lijekova.

Infarkt miokarda

Randomizirana istraživanja ukazuju na činjenicu da primjena ACE inhibitora smanjuje kardiovaskularnu i ukupnu smrtnost, sprječava ili odgađa nastanak srčanog zatajivanja i smanjuje rizik moždanog udara nakon IM. Rano uvođenje ACE inhibitora nakon IM (<36 sati od nastanka bolesti) povezano je sa značajnim smanjenjem smrtnosti u prvom tjednu i unutar prvog mjeseca. Velika istraživanja SAVE (kaptopril), AIRE (ramipril), TRACE (trandolapril) s uključenim visokorizičnim pacijentima s disfunkcijom LK ili srčanim zatajivanjem nakon IM dokazala su 20% smanjenje smrtnosti. Prema rezultatima iz PREAMI studije primjena perindoprila sprječava ili usporava proces remodeliranja miokarda koji je odgovoran za lošiji ishod.

Dijabetička nefropatija

Primjena ACE inhibitora smanjuje glomerularni kapilarni tlak smanjenjem AT i selektivnom dilatacijom eferentnih arteriola. Ova skupina lijekova usporava pogoršanje bubrežne funkcije koje nastupa u dijabetičkoj nefropatiji te sprječava progresiju mikroalbuminurije u proteinuriju. ACE inhibitori imaju zaštitni učinak u pacijenta s različitim oblicima bolesti bubrega – glomeulopatije, intersticijski nefritis, nefroskleroza i dijabetička nefropatija, a iznimka su policistični bubrezi. Ovaj zaštitni učinak neovisan je o stupnju bubrežnog zatajivanja.

Dijabetička neuropatija/retinopatija

Neki su ACE inhibitori (trandolapril, lizinopril, kvinapril) djelotvorni u sprječavanju razvoja i progresije dijabetičke neuropatije i retinopatije.

ACE inhibitori i demencija

Povišene vrijednosti AT u srednjoj životnoj dobi povezane s većom prevalencijom oštećenja bijele tvari u mozgu i smanjenjem spoznajnih funkcija. Nekontrolirana AH u starijoj životnoj dobi dovodi do specifičnih spoznajnih poremećaja, pored smanjenja intelektualnih funkcija koji prate proces starenja. Opservacijski podaci iz Cardiovascular Health Study ukazali su na činjenicu da je izbor pojedinog predstavnika skupine ACE inhibitora važan. Primjena ACE inhibitora s centralnom aktivnošću (npr. fosinopril, lizinopril, perindopril, ramipril, trandolapril) u odnosu na one koji nemaju centralnu aktivnost (enalapril, kvinapril) pa lijek ne može proći krvno-moždanu barijeru, povezana je sa 65% smanjenjem pogoršanja kognitivnih sposobnosti po godini primjene lijeka.

Indikacije za primjenu ACE inhibitora

Tablica 3. Indikacije za primjenu ACE inhibitora

Moderna primjena ACE inhibitora

Primjena ACE inhibitora donosi dobrobit u većine pacijenata s kardiovaskularnim bolestima. Istraživanje Hansena i sur. iz 2007. godine u pacijenata liječenih ACE inhibitorima nakon IM ukazalo je na činjenicu da je za postizanje dugoročne dobrobiti (smanjenje smrtnosti i reinfarkta) važnije primjeniti adekvatnu dozu od samog izbora predstavnika skupine. Iako je većinu ACE inhibitora moguće uzimati jednom dnevno, jedino fosinopril, ramipril i trandolapril imaju T/P omjer koji je iznad 50% pa su spomenuti lijekovi, zbog svog 24-satnog učinka, prikladniji od drugih predstavnika skupine.

Moderno liječenje kardiovaskularnih bolesti povezano je s primjenom kombinacija više skupina lijekova. U osoba s AH koje nemaju komplikacija i u osoba starije životne dobi liječenje antihipertenzivima valja započeti postupno, no primjena više od jednog antihipertenziva bit će nužna u većine pacijenata.. Ciljne vrijednosti AT u visokorizičnih pacijenata valja postići što prije, što daje prednost kombinacijskom liječenju. Fiksne su kombinacije jednostavnije za primjenu, djelotvornije, bolje podnošljive, a pacijenti ih bolje prihvaćaju od pojedinačnih kombinacija lijekova.

Prednosti primjene fiksnih kombinacija u liječenju arterijske hipertenzije

Obzirom da postoji veći broj učinkovitih i dobro podnošljivih kombinacija antihipertenziva, smjernice za dijagnostiku i liječenje AH izdvajaju kombinacije skupina antihipertenzivnih lijekova kojima valja dati prednost u općoj hipertenzivnoj populaciji. Tako su u intervencijskim istraživanjima dokazano korisne kombinacije skupine ACE inhibitora s tijazidskim diureticima ili blokatorima kalcijskih kanala.

Fiksne kombinacije ACE inhibitora sa skupinom tijazidskih diuretika imaju sljedeće prednosti:

• bolja kontrola vrijednosti AT
• protuteža sekundarnoj aktivaciji renin-angiotenzin sustava zbog diuretika
• smanjen rizik od nastanka elektrolitskog dizbalansa (kalij, magnezij)
• sinergistički antiproteinurički učinak, poglavito u prisustvu visokog unosa soli
• smanjenje neželjenih metaboličkih učinaka diuretika

Prednosti fiksnih kombinacija ACE inhibitora s antihipertenzivima iz skupine blokatora kalcijskih kanala su sljedeće:

• bolja kontrola vrijednosti AT
• poželjni metabolički učinci
• protuteža refleksnom porastu aktivnosti simpatikusa induciranog blokatorima kalcijskih kanala
• smanjena učestalost vazodilatacijskih edema
• diuretski i natrijuretski učinak blokatora kalcijskih kanala
• sinergistički učinak na smanjenje proteinurije i stupnja smanjenja glomerularne filtracije
• povećana produkcija dušičnog oksida i smanjenja produkcije citokina
• uravnoteženje fibrinolitičkog sustava
• poboljšanje rastezljivosti arterija.

Literatura:

1. Hrvatski prijevod ESH/ESC smjernica za dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije 2007. http://www.kardio.hr/esc-i-hkd/guidelines-smjernice/93-smjernice-esh-esc.html (25.2.2010).
2. Jelaković B, Kuzmanić D, Miličić D, Reiner Ž, Aganović I, Bašić-Jukić N i sur. Smjernice za dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije. Praktične preporuke hrvatske radne skupine i osvrt na smjernice ESH/ESC 2007. Liječ Vjesn. 2008;130:115-32.
3. Amir M, Khan B, Tahir M. Incidence of angiotensin converting enzyme inhibitor induced cough. Professional Med J. 2005;12(4):435-9.
4. HZZO – Lista lijekova. http://www.hzzo-net.hr/01_04.php (25.2.2010).
5. Vrhovac B i sur. Farmakoterapijski priručnik. Medicinska naklada, Zagreb, 2007.
6. Drugs for the heart. 7th edition, Saunders, Philadelphia, 2009.
7. Agencija za lijekove i medicinske proizvode. http://www.almp.hr/?ln=hr?148:16-29.
8. Borer JS. Angiotensin-converting enzyme inhibition: a landmark advance in treatment for cardiovascular diseases. Eur Heart J Suppl. 2007;
9. (Suppl E):E2-E9.
10. Hansen ML, Gislason GH, Kober L, Schramm TK, Folke F, Buch P. Different angiotensin-converting enzyme inhibitors have similar clinical efficacy after myocardial infarction. Br J Clin Pharmacol. 2007;65:217-23.
11. Diaz A, Ducharme A. Update on the ue of trandolapril in the management of cardiovascular disorders. Vasc Health Risk Manag. 2008;4:1147-58.
12. Hanif K, Bid HK, Konwar R. Reinterventing the ACE inhibitors: some old and new implications of ACE inhibition. Hypertension Research. 2010;33:11-21.
13. Ferrari R. Do ACE inhibiors differ, and in which way? Medicographia. 2009;31:24-31.
14. Ivanuša Z, Ivanuša M. Regulacija arterijskog tlaka i spoznajne funkcije. Hineka. 2006;6(14-15):7-8.
15. Sink KM, Leng X, Williamson J, Kritchevsky SB, Yaffe K, Kuller L. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and cognitive decline in older adults with hypertension. Arch Intern Med. 2009;169:1195-202.
16. Reboldi G, Gentile G, Angeli F, Verdecchia P. Choice of ACE inhibitor combinations in hypertensive patienets with type 2 diabetes: update after recent clinical trials. Vasc Health Risk Manag. 2009;5:411-27.