Strineka M.: Vrtoglavica

Ovaj opis može se odnositi na nesvjesticu (presinkopa, ortostatska hipotenzija), osjećaj anksioznosti (sa oblijevanjem vrućine, znojenjem, osjećajem panike, lupanjem srca), osjećaj pritiska/punoće/boli u glavi, smanjenje oštrine ili zamućenje vida i slično. Ciljanim pitanjima možemo doći do opisa vertiga- osjećaja kretanja dok se tijelo ne kreće, najčešće kružno – osjećaj okretanja tijela u prostoru ili prostora oko tijela.

Vestibularni je sustav jedan od tri osjetna sustava zadužena za održavanje orijentacije i stava u prostoru. Druga su dva vizualni i somatosenzorni (proprioceptivni) sustav. Vrtoglavica se može javiti kao rezultat fiziološke stimulacije ili patološke disfunkcije bilo kojega od ova tri sustava.

Anatomska podloga

U koštanom labirintu unutarnjeg uha smješteni su tri polukružna kanalića te sakulus i utrikulus. Kanalići provode angularno ubrzanje dok su sakulus i utrikulus (otolitički aparat) zaduženi za linearnu akceleraciju i osjećaj položaja glave u prostoru. Putem osmog kranijalnog živca (n.vestibularis) impulsi se provode do vestibularnih jezgri u moždanom deblu. Projekcije iz vestibularnih jezgara protežu se do jezgri III, IV i VI moždanog živca, kralježničke moždine, korteksa i malog mozga. Vestibulookularni refleks služi za održavanje vizualne stabilnosti tijekom pomicanja glave, a temelji se na projekciji vestibularne jezgre – jezgra n.abducensa – fasciculus longitudinalis medialis – jezgre n.oculomotoriusa i trochlearisa. Za modulaciju ovog relfleksa zadužena je veza vestibularnih jezgara s malim mozgom (prvenstveno flokulusom i nodulusom). Veza s kralježničkom moždinom pomaže pri održavanju posturalne stabilnosti. Projekcije u korteks, preko talamusa, odgovorne su za svijest o položaju i pokretima glave.

Fiziološki vertigo

Javlja se u normalnih, zdravih osoba u prilikama kada je:

• mozak suočen sa nepodudarnim informacijama iz triju osjetnih sustava (npr. pri vožnji, na visini, pri gledanju brzopokretnih slika vizualni sustav javlja pomicanje dok se iz vestibularnog i somatosenzornog ne dobiva informacija o pomicanju tijela)
• vestibularni sustav izložen nepoznatim pokretima glave na koje nije naučen (npr. morska bolest)
• nepodobni položaj vrata i glave (npr. pretjerana ekstenzija
• nakon vrtnje u jednom smjeru

Patološki vertigo

Može nastati uslijed poremećaja u vizualnom (radi neprikladne dioptrije, pri naglonastaloj parezi mišića pokretača oka s dvoslikama) ili somatosenzornom sustavu (rijetko se javlja izolirano uz perifernu neuropatiju ili mijelopatiju).

Najčešći je uzrok poremećaj vestibularnog sustava, bilo njegova perifernog organa (labirint) – periferna vrtoglavica, bilo provodnog živčanog ili centralnog dijela – centralna vrtoglavica. Najčešće se uz vertigo javlja i nistagmus,a često je praćen i mučninom, povraćanjem, nestabilnošću.

Poremećaji labirinta

U normalnim okolnostima kada je glava nepomična oba vestibularna organa šalju jednaku, simetričnu temeljnu frekvenciju. U slučaju rotacije polukružni kanalići jedne strane usporavaju dok s druge ubrzavaju odašiljanje. Bilo koji poremećaj koji mijenja frekvenciju vestibularnog organa te dovodi do nejednakog neuralnog dotoka u moždano deblo odnosno korteks može uzrokovati vertigo.

Prilikom disfunkcije labirinta javlja se jak rotatorni ili linearni vertigo. Ako se javlja osjećaj okretanja tijela ili prostora usmjeren je na stranu suprotnu oštećenom labirintu dok je tendencija padanja tijela na stranu oštećenja. Brza faza nistagmusa bit će usmjerena zdravoj strani.

Akutna unilateralna disfunkcija labirinta uzrokovana je traumom, infekcijom ili ishemijom. Često etiološki uzrok ostaje neobjašnjen,a sumnja se na infekciju herpes simpleks virusom tipa 1. Napadi vertiga su umjerene jakosti i traju nekoliko dana. Ishemija labirinta uslijed okluzije labirintne grane auditorne unutarnje arterije dio je sindroma vertebrobazilarne insuficijencije, dovodi do pojave vrlo jakog vertiga,uz mučninu i povraćanje, no bez tinitusa ili poremećaja sluha.

Akutna bilateralna disfunkcija labirinta rezultat je toksičnog oštećenja, najčešće aminoglikozidima, iako drugi lijekovi, droge i alkohol dolaze u obzir.

Pozicijski vertigo je precipitiran položajem određenim glave. Benigni paroksizmalni položajni vertigo (BPPV) je učestao poremećaj (oko 30% perifernih vertiga) koji nastaje uslijed zahvaćanja najčešće stražnjeg polukružnog kanalića. Otolitički se kristalići “odlijepe” te plutaju endolimfom polukružnih kanalića i tako uzrokuju vrtoglavicu određenog položaja glave. Iako može biti uzrokovan traumom, obično se ne nađe precipitirajući čimbenik. Nestaje najčešće spontano nakon nekoliko tjedana ili mjeseci no radi velike neugode za bolesnika ne može se čekati samoizliječenje. Javlja se s latencijom od 3-40 sekundi nakon okretanja glave u stranu oštećenja, praćen je jakim nistagmusom. Za razliku od centralnog položajnog vertiga, uzrokovanog lezijama u okolici četvrte moždane komore, simptomi se smiruju nakon nekog vremena provedenog u tom položaju,a s ponavljanjem testa dolazi do habituacije i smirenja simptoma. Za dijagnozu BPPV-a nakon anamneze može se primijeniti jednostavan i brz Dix-Hallpikeov test. Pacijent sjedi na krevetu,podignutih nogu. Liječnik mu okreće glavu za 45° u stranu oštećenog labirinta (u tom se položaju inače pacijentu javlja vrtoglavica). Tada s okrenutom glavom ustranu i otvorenim očima liječnik pacijenta brzo poliježe, tako da mu glava visi s ruba kreveta za 45°. Javlja se jaka vrtoglavica i nistagmus, s latencijom. Sličnim se manevrom tretira BPPV. Tkz Epleyev manevar počinje gore opisanim Dix-Hallpikeovim. Kada je pacijent u položaju na leđima i glavom koja visi preko ruba stola, okrenuta na oštećenu stranu, glava mu se okreće u suprotnu stranu (još uvijek visi). Zatim se u tom smjeru okrene i ramena i tijelo tako da pacijent bude licem gotovo okrenut u krevet. Tako treba ostati oko 15 sekundi. Potom se diže u sjedeći položaj, držeći glavu okrenutu u stranu i dolje. Ovaj manevar pacijent može ponavljati kod kuće narednih par dana te mu treba savjetovati da nekoliko noći spava s podignutim uzglavljem. Smisao je Epleyevog manevra vratiti otolite kako bi se zalijepili na svoje početno mjesto. Uspjeh ovog manevra opisuje se u oko 80% pacijenata u različitim istraživanjima.

Ponavljajuća vrtoglavica, udružena sa simptomima progresivnog gubitka sluha i tinitusa znak je Menierove bolesti. Javlja se uglavnom između 20 i 50 godine, nešto učestalije kod muškaraca. Može se javiti sporadično,ali i unutar obitelji (istražuje se genska podloga bolesti s mutacijom gena za kohlin na kromosomu 14). Iako patogenetski mehanizam nastanka bolesti još nije do kraja poznat, pretpostavlja se da bolest nastaje radi povećanog volumena endolimfe unutar vestibularnog sustava (endolimfatički hidrops). Epizode vrtoglavice javljaju se u intervalima od tjedana do godina, a praćene su mučninom i povraćanjem. Gubitak sluha je obično bilateralan i sporo progresivan, a kako sluh slabi obično se smiruje vrtoglavica. Tijekom napada mogu se davati lijekovi za vrtoglavicu dok se koristi i diuretik (hidroklortiazid). Kod rezistentnih slučajeva postoje i kirurške opcije shuntinga, labiritntektomije ili presijecanja vestibulernog živca.

Termin vestibularni neuronitis obično se upotrebljava kako bi opisali napade vertiga bez slušnih simptoma, koji nastaju bez očitog patološkog uzroka, traju oko 2 tjedna i praćeni su mučninom i povraćanjem. Tijekom napada pacijent obično leži na boku suprotnom aficiranom uhu,a uvijek je prisutan i nistagmus sa brzom fazom prema zdravoj strani. Važno je razlikovati vestibularni neuronitis od moždanog udara u stražnjoj cirkulaciji koji uzrokuje i motorne ili senzorne ispade, poremećaj svijesti ili dizartriju. Terapija je 20 mg oralno prednizona, 2 puta dnevno kroz 10-14 dana.

Poremećaji vestibularnog živca

Javlja se uz bolesti koje zahvaćaju vestibularni živac u pontocerebelarnom kutu ili tijekom njegova prolaska kroz petroznu kost. Obično je zahvaćena i auditorna grana živca pa se vertigo javlja uz tinitus i slabljenje sluha, slabijeg je intenziteta nego kod perifernih oštećenja te je češće kontinuiranog karaktera. Najčešći je uzrok tumor, neurinom ili meningeom.

Centralni vertigo

Lezije moždanog debla ili malog mozga mogu izazvati akutni vertigo, koji je blaži nego kod oštećenja labirinta, javlja se u svim pravcima pogleda i okreta glave, praćen je nistagmusom (horizontalnim, a moguće i vertikalnim), uglavnom bez auditornih poremećaja,ali uz druge neurološke ispade (dvoslike, disarterija, disfunkcije moždanih živaca).

Psihogeni vertigo

Ponekad se naziva posturalni fobični vertigo i najčešće se javlja uz napade panike, agorafobiju i sl. Tijekom epizode vertiga nedostaje nistagmus.

Dijagnoza

Nakon detaljne anamneze i pregleda u kojem posebno treba obratiti pažnju na neurološke popratne simptome pacijenta treba podvrći provokacijskim testovima. Brz i dostupan je Dix-Hallpikeov manevar za dokazivanje benignog paroksizmalnog pozicijskog vertiga. Daljnji testovi poput rotirajućeg stolca, kalorijskog testiranja toplom i hladnom vodom (elektronistagmografija) i Frenzelovih naočala obavljaju se u specijaliziranim ustanovama. Ako postoji neurološki ispad koji bi upućivao na centralno porijeklo vrtoglavice potrebno je učiniti CT ili MRI.

Terapija

Terapija akutnog vertiga je mirovanje (maksimalno 2 dana), te lijekovi za supresiju vestibularnog sustava kao što su antihistaminici (dimenhidrinat 50 mg 1-2 puta dnevno), benzodijazepini (diazepam 5-10 mg na dan). Kod Menierove bolesti,a i kod drugih kroničnih vrtoglavica može se primjenjivati i betahistin dihidroklorid, 24 mg dnevno.

Literatura

1. Harrison’s online;chapter 22:Dizziness and vertigo
2. Lange Clinical neurology,6th edition;94-125
3. Demarin V., Trkanjec Z.; Neurologija za stomatologe,2008.
4. Hotson J.R. et al, Acute vestibular syndrome, New England J Med(1998)
5. Furman J.M. et al, Benign paroxysmal positional vertigo, New England J Med(1999).

---

Maja Strineka, dr.med.