Miličić D.: Akutni koronarni sindrom 2/3

5. Načela zbrinjavanja i liječenja bolesnika s AKS

5.1 Zbrinjavanje u hitnoj službi

Dojava u hitnu medicinsku pomoć o bolesniku s akutnom boli u prsištu zahtijeva neodložan dolazak k bolesniku i prijevoz do najbliže, kompetentne bolničke ustanove.

Hitno zbrinjavanje uključuje provjeru vitalnih funkcija, kratku i ciljanu anamnezu, snimanje EKG-a , postavljanje venskoga puta, te davanje analgetika: od nitroglicerola (koji je ujedno i antiishemijski lijek) do morfina (2.5-5 mg i.v, do sveukupne doze 10-15 mg ili čak i više, prema potrebi). Nitrat  treba izbjegavati ako je sistolički tlak manji od 90 mmHg, u infarktu koji zahvaća desnu klijetku ili u slučaju bradikardije odnosno tahikardije. Kao početnu terapiju, bolesnik bi osim navedenoga trebao primiti acetilsalicilnu kiselinu u početnoj dozi od 300 mg (sažvakati i potom progutati), te po mogućnosti kisik 2-4 L/min putem maske ili nosnoga katetera, a ako nema simptoma i znakove kongestivnoga zatajivanja srca, hipotenzije, bradikardije i sl. može se ordinirati i beta blokator (i.v. ili per os).

Moguće je naravno zateći već na početku i najteže komplikacije, kao npr. hemodinamsku nestabilnost, postojanu ventrikulsku tahikardiju ili fibrilaciju ventrikula, totalni atrioventrikulski blok i sl. te je tada nužno odmah započeti s potrebnim postupcima oživljavanja.

Svi spomenuti postupci u okviru hitne službe ne bi smjeli trajati više od 10-15 min, nakon čega je potrebno bolesnika u što kraćem vremenu prevesti do mjerodavne bolničke ustanove, neovisno je li riječ o STEMI ili NSTEMI. Bilo bi optimalno kad bi sanitetski prijevoz mogao uključiti trajno praćenje EKG-a i vitalnih funkcija, kao i sve potrebne reanimacijske postupke. U nekim se zemljama u bolesnika s dijagnozom STEMI već u prehospitalnim uvjetima primjenjuje fibrinolitička terapija. To je opravdano ukoliko se postupak provodi stručno i ako ne postoji mogućnost intervencijskoga liječenja odnosno ako se unutar 90 minuta bolesnik ne može dopremiti u najbliži intervencijski centar.

 

5.2. Laboratorijska dijagnostika

Iz uzorka krvi valja odrediti cTnT ili cTnI, te CK-MB (po mogućnosti masu). Od ostalih nalaza potrebno je odrediti glikemiju a po mogućnosti i serumski kalij, natrij, ureu, kreatinin, te krvnu sliku i lipidogram.

Važna napomena: u uvjetima hitne službe nije potrebno čekati vrijednosti laboratorijskih nalaza, jer se u slučaju jasne kliničke slike, posebice ako je popraćena ishemijskim promjenama u EKG-u nepotrebno gubi dragocjeno vrijeme za započimanje učinkovitoga liječenja.

 

6. Liječenje bolesnika s AKS

U slučaju STEMI potrebno je što prije uspostaviti reperfuziju okludirane koronarne arterije. To je moguće bilo primjenom fibrinolitika bilo intervencijskim postupkom (najčešće perkutana koronarna intervencija, PCI). Optimalno vrijeme za učinkovito liječenje STEMI jest unutar 90 min. od početka simptoma. To znači da ako nije moguće u tom vremenu organizirati PCI, terapija izbora je fibrinoliza.

Strategija liječenja NSTEMI nije istovjetna. Riječ je o raznovrsnoj skupini bolesnika – od onih koji imaju relativno blage simptome i normalan EKG ili minimalne EKG-promjene, do bolesnika s teškom protrahiranom stenokardijom, opsežnim ishemijskim promjenama u EKG-u (npr. depresija u svim prekordijskim odvodima) i hemodinamskom nestabilnošću. Ovisno o stupnjevanju rizika u NSTEMI ovisit će procjena hitnosti intervencijskoga zahvata.

Pored velikoga napretka intervencijske kardiologije u zbrinjavanju bolesnika s AKS, medikamentno liječenje ima neprijepornu važnost i neophodno je i u bolesnika koji se podvrgavaju urgentnoj PCI. Većina lijekova identična je za sve bolesnike s AKS, uz iznimku fibrinolitika koji nisu indicirani u NSTEMI odnosno inhibitora Gp IIb/IIIa trombocitnih receptora koji se u pravilu ne primjenjuju u bolesnika sa STEMI.

 

6.1. Medikamentno liječenje

6.1.1. Fibrinoliza

Ako nije dostupna urgentna PCI navrijeme i u kompetentnoj ustanovi, fibrinolitik treba primijeniti u svakoga bolesnika sa STEMI ili simtomima infarkta miokarda i novonastalim blokom lijeve grane unutar prvih 12 sati. Također, fibrinolizu valja pretpostaviti PCI unutar prvih nekoliko sati od početka simptoma, ako je vrijeme do mogućnosti organiziranja primarne PCI dulje od 90 min. Prema suvremenim smjernicama za liječenje STEMI, optimalno je fibrinolizu primijeniti unutar prvih 30 min. O važnosti što ranije primjene fibrinolitika govore podatci o broju spašenih života na 1000 bolesnika sa STEMI – fibrinolizom primijenjenom unutar prvih 6 sati može spasiti 30 života, dočim je davanjem fibrinolitika između 7. i 12. sata od početka tegoba moguće spasiti 20 života. Nema uvjerljivih dokaza da se fibrinolitičkim liječenjem može postići boljitak nakon 12 sati.

U smjernicama ESC navedena su četiri fibrinolitika: streptokinaza, alteplaza, reteplaza i tenekteplaza. U nas je gotovo isključivo u uporabi streptokinaza, a iznimno i alteplaza, dok preostali fibrinolitici nisu dostupni. S obzirom na ograničenu dostupnost alteplaze u nas, valja je primijeniti u bolesnika koji su ranije primili streptokinazu (npr. u slučaju reinfarkta) ili u slučaju alergije na streptokinazu. Inače, alteplaza bi trebala biti lijek izbora u visokorizičnih bolesnika, kao npr. u slučajevima infarkta prednje stijenke ili  prethodne operacije kardiokirurškoga premoštenja venskih presadcima. Fibrinoliza nije indicirana u NSTEMI.

 

6.1.2. Antitrombotski i antikoagulantni lijekovi

Acetilsalicilna kiselina inaktivira trombocitni enzim ciklooksigenazu (COX), koji pak posreduje u prijetvorbi arahidonske kiseline u prostaglandin G2 i tromboksan A2. Tromboksan A2 je stažan posrednik trombocitnoga sljepljivanja i vazokonstrikcije. U čuvenoj studiji ISIS-2 aspirinom je postignuta relativna redukcija smrtnosti od STEMI za 22% u odnosu na placebo. Streptokinazom bez aspirina postignut je sličan rezultat, a statistički znatniji boljitak postignut je kombinacijom streptokinaze i aspirina . O koristima davanja aspirina u AKS svjedoče i brojne manje studije, kao i analize velikih registara bolesnika s infarktom miokarda. Zaključno se može reći da ukoliko ne postoji apsolutna kontraindikacija, izostavljanje aspirina iz terapije akutnoga infarkta miokarda neopravdano je i štetno. Aspirin u dozi od 300 mg potrebno je sažvakati odmah nakon postavljanja dijagnoze.

Tienopiridini – clopidogrel i ticlopidin – obuzdavanju aktivaciju trombocita ovisnu o adenozin-difosfatu (ADP). Clopidogrel je u širokoj uporabi u svijetu i naveden kao jedini tienopiridin u većini suvremenih smjernica za liječenje AKS. Tienopiridini su indicirani u PCI, u STEMI i NSTEMI. U pravilu se daju zajedno s aspirinom, a u bolesnika koji imaju kontraindikaciju za aspirin, tienopiridini (uglavnom clopidogrel) prihvaćeni su i kao alternativa aspirinu. Kao ozbiljna nuspojava poglavito tiklopidina navodi se teška, obično reverzibilna, neutropenija, koja može nastati u čak 1-2% liječenih bolesnika. Tiklopidin može uzrokovati i težu trombocitopeniju. Stoga nije preporučljiv za dugotrajniju uporabu, te se obično daje tijekom prvih mjesec dana nakon PCI. Na temelju rezultata studije CURE clopidogrel bi trebalo davati barem 9-12 mjeseci nakon intervencijskoga zahvata, premda se u važećim smjernicama navodi da ga je potrebno uzimati mjesed dana nakon PCI (iznimka su stentovi koji otpuštaju lijekove – DES, prema engl. Drug Eluting Stents) nakon čije ugradnje clopidogrel valja uzimati barem šest mjeseci.

Ako se planira PCI u AKS, clopidogrel treba dati što prije i to u dozi zasićenja, koja prema važećim smjernicama iznosi 300 mg, a prema većini novih radova i mišljenju svjetskih autoriteta čak 600 mg. Potom doza održavanja iznosi 75 mg na dan.

Glikoproteinski GpIIb/IIIa antagonisti spadaju u antitrombotske lijekove koji imaju znatan utjecaj u liječenju NSTEMI, posebice u sklopu PCI. U Hrvatskoj je od ove skupine lijekova trenutno na raspolaganju jedino eptifibatide – ciklički peptid koji selektivno obuzdava GpIIb/IIIa receptore. Ima kratko poluvrijeme života, te se funkcija trombocita oporavlja 2-4 sata nakon prestanka liječenja.

Bolesnici koji se podvrgavaju PCI u sklopu NSTEMI imaju na temelju brojnih studija dokazan povoljni učinak davanja GpIIb/IIIa antagonista, posebice tzv. visokorizični bolesnici, primjerice oni sa znatnim povišenjem troponina, dijabetičari ali i svi koji se podvrgavaju intervencijskome liječenju (PCI).

Antikoagulantni lijekovi odnosno heparin pokazali su se učinkovitima u liječenju AKS, u kombinaciji s antitrombotskim lijekovima, jer se na taj način obuzdavaju dva temeljna mehanizma trombogeneze: aktivacija trombocita i koagulacijskog niza.

Glavni antikoagulanti za primjenu u AKS jest heparin: nefrakcionirani i tzv. niskomolekulski, za subkutanu primjenu. Prema smjernicama, nefrakcionirani heparin valja rutinski rabiti kao 24-48-satnu infuziju u protokolu davanja fibrinolitika sa svojstvom tkivnoga aktivatora plazminogena, premda nema sigurnih dokaza o dodatnom boljitku. Čini se da heparin ima svoje mjesto i u sinergizmu sa streptokinazom, premda ovo još nije uvršteno u smjernice.

Nefrakcionirani heparin odnosno heparini male molekulske mase mase (LMWH prema engl. Low Molecular Weight Heparins) daju se i kao adjuvantna terapija uz primarnu PCI u AKS tj. STEMI i NSTEMI. Temeljem kliničkih studija čini se da glede uporabe LMWH u AKS ne postoji tzv. učinak klase, već da je lijek izbora enoxaparin. Prednost enoxaparina pred nefrakcioniranim heparinom jest jednostavnija primjena i nešto bolja učinkovitost. Izravni inhibitor trombina – hirudin, te nova skupina selektivnih inhibitora Xa ovisnih o antitrombinu kao npr. fondaparinux čini se da bi mogli i nadvisiti LMWH u sklopu liječenja AKS.

 

Predavanje održano na tečaju trajne edukacije: 10 vodećih bolesti u Hrvatskoj

 

O autoru:
Prof.dr.sc. Davor Miličić, dr.med.

Klinika za bolesti srca i krvnih žila Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Klinički bolnički centar Zagreb